055-5395 333

Online diensten > Online schade melden

Online schade melden

Persoonlijke gegevens:  
Aanhef * Dhr     Mevr
Initialen
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *  
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Naam werkgever
Geboortedatum *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *

Auto gegevens:  
Merk *
Model *
Type *
Kenteken *

Schademelding:  
Schadedatum *
Tijd * (bijv. 13:45)
Locatie *
Schade oorzaak *
 
Is er politie aanwezig geweest? * Ja     Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? * Ja     Nee
Was er sprake van drankgebruik? * Ja     Nee
Met welke snelheid werd gereden? *

Plaats van de schade



Bovenkant  
Binnen Rondom
Onderkant  


Beschadigde onderdelen *

U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.
 
Extra informatie




vna
vna
iso 9001
iso 9001
auto alliance
auto alliance

  • XLLease
  • Ambachtsveld 8
  • 7327 AZ Apeldoorn
  • t. 055 5395 333
  • f. 055 5395 388
  • info@xllease.nl

XLLease is onderdeel van de Autohaas Groep