Online schade melden

Indien er bij het schadegeval een tegenpartij betrokken is dan dient u altijd een schadeaangifteformulier in te vullen en op te sturen naar:

Persoonlijke gegevens:  

Aanhef *	Dhr     Mevr
Initialen
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Naam werkgever
Geboortedatum *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *

Auto gegevens:  

Merk *
Model *
Type *
Kenteken *

Schademelding:  

Schadedatum *
Tijd * (bijv. 13:45)
Locatie *
Schade oorzaak *

Is er politie aanwezig geweest? *	Ja     Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? *	Ja     Nee
Was er sprake van drankgebruik? *	Ja     Nee
Met welke snelheid werd gereden? *

Plaats van de schade

Bovenkant
Binnen	Rondom
Onderkant

Beschadigde onderdelen * U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.	motorkap kofferdeksel portier flank vleugel bumper spatbord koplamp lichten knipperlicht nummerplaat ruit velg wiel stuurkolom radiator carter motor uitlaat radio slot dashboard bekleding mechanische schade zijspiegel handvat sierlijst zetel bedrading persoonlijke voorwerpen ruitenwissers antenne diverse
Extra informatie